АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

 ЧАСТЬ 1

(заполняется клиентом)

 

ЛИЦО, НА КОТОРОЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНКЕТА:

  •  КЛИЕНТ
  •  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА
  •  ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ*

 

  1. СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ/ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА

 

Фамилия, имя, отчество

 

Дата рождения (число, месяц, год)

 

Место рождения

 

Гражданство

 

ИНН (при его наличии)

 

 

Серия документа

 

Номер документа

 

Кем и когда выдан, код подразделения (если имеется)

 

Контактные данные:

Адрес места жительства (регистрации):

 

Адрес места пребывания:

 

Телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)

 

Сведения об иностранных  гражданах или лицах без гражданства:

Вид документа, подтверждающего право на  пребывание(проживание) в РФ

 

Серия (если имеется), № документа

 

Дата начала
Дата окончания срока действия

 

№  миграционной карты

 

Дата начала срока пребывания

 

Дата окончания срока пребывания

 

 

Принадлежность к ПДЛ или лицам, связанным с ПДЛ (в случае положительного ответа, клиенту для заполнения предоставляются сведения о принадлежности к публичному должностному лицу)

 

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у лица полномочий представителя клиента

 

Цели установления отношений с Обществом

(устанавливаются в отношении клиентов с высоким уровнем риска)

  • получение займа
  • иное: ________________

 

Предполагаемый характер отношений с Обществом

  • Краткосрочный
  • Долгосрочный

 

Сведения о финансовом положении

(устанавливаются в отношении клиентов с высоким уровнем риска)

  • Устойчивое / стабильное
  • Неустойчивое / не стабильное

 

Деловая репутация

(устанавливаются в отношении клиентов с высоким уровнем риска)

  • Положительная
  • Негативная
  • Отсутствует

 

Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования ( при наличии)Сведения, предусмотренные настоящим пунктом, устанавливаются в отношении клиента в случае реализации Общества права, предусмотренного пунктом 5.4 статьи 7 Федерального закона

 

Сведения о бенефициарном владельце клиента включая решение о признании бенефициарным владельцем клиента или иного физического лица с обоснованием принятого решения (в случае выявленного такого бенефициарного владельца)

 

 

Основные источники происхождения денежных средств ((устанавливаются в случае реализации права, предусмотренного подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона (при приеме на обслуживание и обслуживании клиентов, в том числе иностранных структур без образования юридического лица Общество вправе принимать обоснованные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры по определению источников происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиентов), а также в случае, предусмотренном подпунктом 3 пункта 1 статьи 7.3. Федерального Общество обязано принимать обоснованные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры по определению источников происхождения денежных средств или иного имущества иностранных публичных должностных лиц))

  • Заработная плата
  • Пенсия
  • Иное _________________________

 * СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯХ

Имеется ли у Вас выгодоприобретатель – то есть лицо, к выгоде которого Вы действуете (в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления) при Проведении операций с денежными средствами и иным имуществом?

 

 

  • НЕТ 
  • ДА(необходимо заполнить Анкету физического/ юридического лица/ индивидуального предпринимателя отдельно на каждого выгодоприобретателя) на основании:

 ___________________________________________________________

 

 

Лицо, заполнившее анкету

 

 

___________________

/________________________________/

 

(подпись)

(ФИО полностью)

                                                                    «__________» ___________________________20____г.

                               (дата)

 



Адрес для направления оригинала подписанной анкеты: ООО «МКК «Центр быстрых кредитов» 680014, г. Хабаровск, ул.Восточное шоссе, 41, блок «А», каб.7